………….…..……………………………
                                                                                                                                                                                (miejscowość, dnia)
	
............................................................................                                                                            
............................................................................ 
............................................................................ 
(nazwisko i imię lub nazwa firmy, adres, tel.)

Zachodniopomorski Zarząd Dróg Wojewódzkich 
w Koszalinie
                                          ul. Szczecińska 31, 75-122 Koszalin

WNIOSEK
o zaopiniowanie projektu organizacji ruchu

Wnoszę o zaopiniowanie projektu czasowej* / stałej*  organizacji ruchu obejmującego:
Drogę wojewódzką.....................................................................................................................................                                              
                                 				     (nr drogi) 
w miejscowości...........................................................................................................................................
					(nazwa gminy lub nazwa ulicy)

Autorem projektu jest ……………………………………………………… tel. ………………………

W załączeniu:
1.	Projekt organizacji ruchu – 2 szt.

Ww. projekt powinien zawierać:
 1) plan orientacyjny w skali od 1:10 000 do 1:25 000 z zaznaczeniem drogi lub dróg, których projekt dotyczy, a także dokładna lokalizacja inwestycji; 
2) plan sytuacyjny w skali 1:500 lub 1:1 000 (w uzasadnionych przypadkach organ zarządzający ruchem może dopuścić skalę 1:2 000 lub szkic bez skali) zawierający:
 a) lokalizację oraz sposób umieszczenia istniejących, projektowanych oraz usuwanych znaków drogowych, urządzeń sygnalizacyjnych i urządzeń bezpieczeństwa ruchu; dla projektów zmian stałej organizacji ruchu dopuszcza się zaznaczenie lokalizacji tylko znaków i urządzeń dla nowej organizacji ruchu, 
b)    parametry geometrii drogi (szerokość jezdni, chodnika, pobocza itp.);
3) program sygnalizacji i obliczenia przepustowości drogi - w przypadku projektu zawierającego sygnalizację świetlną; 
4) zasady dokonywania zmian oraz sposób ich rejestracji - w przypadku projektu zawierającego znaki świetlne lub znaki o zmiennej treści oraz w przypadku projektu dotyczącego zmiennej organizacji ruchu lub zawierającego inne zmienne elementów mające wpływ na ruch drogowy; 
5) opis techniczny zawierający charakterystykę drogi i ruchu na drodze, a w przypadku organizacji ruchu związanej z robotami prowadzonymi w pasie drogowym - opis występujących zagrożeń lub utrudnień; przy robotach prowadzonych w dwóch lub więcej etapach opis powinien zawierać zakres planowanych robót dla każdego etapu i stan pasa drogowego po zrealizowaniu etapu robót; 
6) przewidywany termin wprowadzenia czasowej organizacji ruchu oraz termin wprowadzenia nowej stałej organizacji ruchu lub przywrócenia poprzedniej stałej organizacji ruchu - w przypadku projektu dotyczącego wykonywania robót na drodze; 
7) nazwisko i podpis projektanta. 

W celu zatwierdzenia projektu organizacji ruchu dotyczącego dróg wojewódzkich wnioskodawca winien złożyć do organu zarządzającego ruchem - Urząd Marszałkowski Województwa Zachodniopomorskiego – Wydział Infrastruktury i Transportu, dwa egzemplarze projektu wykonany w oparciu o przepisy Rozporządzenia Ministra Infrastruktury z dnia 23 września 2003 r. w sprawie szczegółowych warunków zarządzania ruchem na drogach oraz wykonywania nadzoru nad tym zarządzaniem. (Dz. U. Nr 177, poz. 1729 z późn. zm.). Do projektu powinny być dołączone opinie:
1.	Zachodniopomorskiego Zarządu Dróg Wojewódzkich w Koszalinie;
2.	Komendy Wojewódzkiej Policji w Szczecinie– Wydziału Ruchu Drogowego;
3.	Zarządów innych dróg, których również dotyczy projekt.

 ............................................................................
                                                                                                                                                                    (podpis wnioskodawcy)

Klauzula informacyjna 
dot. wniosku o zaopiniowanie projektu organizacji ruchu
Zgodnie z art. 13 ust. 1 i 2 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. 
w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych) (Dz. Urz. UE L 119 
z 04.05.2016, str. 1), dalej „RODO”, informuję, że:
1.	Administratorem Pani/Pana danych osobowych jest: Zachodniopomorski Zarząd Dróg Wojewódzkich, 
75-122 Koszalin, ul. Szczecińska 31, reprezentowany przez Dyrektora. Z Administratorem można skontaktować się za pośrednictwem poczty e-mail: zzdw@zzdw.koszalin.pl, telefonicznie: (94) 34 27 831 lub osobiście w jego siedzibie.
2.	Inspektorem Ochrony Danych jest Pan Bartosz Biegus, tel. (91) 44 80 021, e-mail: iod@zzdw.koszalin.pl. 
3.	Pani/Pana dane osobowe przetwarzane będą na podstawie:
a.	art. 6, ust. 1, lit. c RODO – wypełnienia obowiązku prawnego ciążącego na administratorze, w związku 
z powszechnie obowiązującym prawem, w celu związanym z realizacją wniosku o zaopiniowanie projektu organizacji ruchu, zgodnie z Rozporządzenie Ministra Infrastruktury z dnia 23 września 2003 r. w sprawie szczegółowych warunków zarządzania ruchem na drogach oraz wykonywania nadzoru nad tym zarządzaniem (t.j. Dz. U. z 2017 r. poz. 784).
4.	Będziemy udostępniać Pani/Pana dane osobowe, wyłącznie wówczas jeśli będzie się to wiązało z realizacją uprawnienia bądź obowiązku wynikającego z przepisu powszechnie obowiązującego prawa.
5.	Pani/Pana dane osobowe będą przetwarzane przez okres nie dłuższy niż 5 lat, licząc od dnia zakończenia postępowania.
6.	Podanie przez Panią/Pana danych osobowych jest wymogiem ustawowym, jest Pani/Pan zobowiązana/zobowiązany przepisem prawa do ich podania. Konsekwencją niepodania przez Panią/Pana danych będzie niemożność realizacji wniosku.
7.	W odniesieniu do Pani/Pana danych osobowych decyzje nie będą podejmowane w sposób zautomatyzowany oraz nie będą profilowane, stosowanie do art. 22 RODO, 
8.	Pani/Pana dane osobowe nie będą przetwarzane poza Europejskim Obszarem Gospodarczym.
9.	Posiada Pani/Pan:
a.	prawo dostępu do danych (art. 15 RODO),
b.	prawo do sprostowania danych (art. 16 RODO),
c.	prawo do usunięcia danych (art. 17 RODO),
d.	prawo do ograniczenia przetwarzania danych (art. 18 RODO),
e.	prawo do wniesienia sprzeciwu wobec przetwarzania danych (art. 21 RODO),
f.	prawo do wniesienia skargi do organu nadzorczego tj. Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych, 
ul. Stawki 2, 00-193 Warszawa (art. 77 RODO).