WNIOSKODAWCA/INWESTOR:				               ………………………..……………
								       (miejscowość)	                       (dnia)
………………………………………………………………….…
……………………………………………………………….……
……………………………………………………………….……
………………………………………………………………….…
•	osoby fizyczne:
imię i nazwisko, adres zamieszkania,
•	pozostałe podmioty:
nazwa (firma), adres siedziby, nr NIP
		     					
Zachodniopomorski zarząd Dróg Wojewódzkich 
                                                                                                   w Koszalinie

                                                                      Rejon Dróg Wojewódzkich w ………………………………………

WNIOSEK
o wydanie zezwolenia na zajęcie pasa drogowego

1.	Charakter zajęcia (zakreślić właściwy kwadrat)
	prowadzenie robót
	umieszczenie urządzenia infrastruktury technicznej nie związanego z potrzebami zarzą-dzania drogami lub potrzebami ruchu drogowego
   umieszczenie obiektu budowlanego lub reklamy
   zajęcie pasa drogowego na prawach wyłączności, tj. w przypadkach innych niż ww.

2.	Cel zajęcia (opis: robót, urządzenia, obiektu, reklamy, zajęcia pasa na prawach wyłączności)

.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................

3.	Lokalizacja zajęcia (nr drogi, odcinek, miejscowość, ulica, itp.)

.....................................................................................................................................

4.	Kierownik budowy (robót) / osoba do kontaktu

imię i nazwisko: ........................................................... nr telefonu: ..........................

5.	Planowany okres zajęcia pasa drogowego
1)	prowadzenie robót / zajęcie pasa na prawach wyłączności:

od dnia ........................... roku do dnia ........................... roku

2)	umieszczenie urządzenia infrastruktury technicznej / obiektu budowlanego / reklamy:

od dnia ........................... roku do dnia ........................... roku

6.	Powierzchnia zajęcia pasa drogowego
1.	Powierzchnia zajęcia na czas prowadzenia robót / zajęcia na prawach wyłączności	
      1)  jezdna do 50 % szerokości	m2	
      2)  jezdna powyżej 50 % szerokości	m2	
      3)  pobocze, chodnik, droga dla rowerów, zatoka postojowa i autobusowa, plac, ciąg pieszy, pas dzielący	m2	
      4)  pozostałe składniki pasa drogowego nie wymienione w pkt. 1-3	m2	
2.	Powierzchnia rzutu poziomego urządzenia infrastruktury technicznej umieszczanego:	
      1)  w jezdni	m2	
      2)  w pozostałych elementach pasa drogowego w obszarze zabudowanym	m2	
      3)  w pozostałych elementach pasa drogowego poza obszarem zabudowanym	m2	
      4)  na drogowym obiekcie inżynierskim	m2	
3.	Powierzchnia rzutu poziomego obiektu budowlanego	
      1)  obiektu handlowego lub usługowego: 	m2	
           a) poza obszarem zabudowanym	m2	
           b) na parkingu poza obszarem zabudowanym	m2	
           c) w obszarze zabudowanym w miejscowości do 10 tys. mieszkańców	m2	
           d) w obszarze zabudowanym w miejscowości powyżej 10 tys. mieszkańców	m2	
      2)  innych obiektów	m2	
4.	Powierzchnia reklamy (suma powierzchni wszystkich stron reklamy)	m2	

Do wniosku załączam następujące dokumenty (zakreślić właściwy kwadrat):
 zezwolenie zarządcy drogi na zlokalizowanie urządzenia, obiektu lub reklamy
 mapa będąca załącznikiem do ww. zezwolenia
 oświadczenie o posiadaniu ważnego pozwolenia na budowę obiektu lub o zgłoszeniu budowy lub prowadzenia robót właściwemu organowi administracji architektoniczno-budowlanej, lub o zamiarze budowy przyłącza
 harmonogram zajęcia pasa drogowego w przypadku etapowego prowadzenia robót
 zatwierdzony Projekt organizacji ruchu / Informacja o sposobie zabezpieczenia robót
 zawiadomienie o wprowadzeniu zatwierdzonego Projektu organizacji ruchu
 projekt budowlany umieszczanego urządzenia, obiektu lub reklamy (do wglądu)

    ………………….............................................
      podpis wnioskodawcy lub inwestora

Pouczenie:
1)	pełnomocnik działający w imieniu inwestora dołącza do akt sprawy:
•	oryginał lub urzędowo poświadczony odpis pełnomocnictwa, oryginały lub urzędowo poświadczone odpisy pełnomocnictw wynikających np. z pionowej struktury przedsiębiorstwa albo udzielenia substytucji,
•	dowód zapłaty opłaty skarbowej w wysokości 17 zł od złożenia dokumentu stwierdzającego udzielenie pełnomocnictwa lub jego urzędowo poświadczonego odpisu, a w przypadku składania dokumentów wynikających np. z pionowej struktury przedsiębiorstwa albo udzielenia substytucji - od złożenia ostatniego dokumentu lub jego urzędowo poświadczonego odpisu;
2)	opłatę skarbową wnosi się do burmistrza (prezydenta miasta) właściwego ze względu na miejsce złożenia dokumentu.

KLAUZUL A INFORMACYJNA
W związku z zapisami art. 13 ust. 1 i 2 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych) (Dz.U. UE z 2016 r., L 119, poz. 1), zwanego dalej RODO informujemy, że:

1.	Administratorem Pani/Pana danych jest Zachodniopomorski Zarząd Dróg Wojewódzkich 
w Koszalinie, ul. Szczecińska 31, 75-122 Koszalin, tel. centr. 94 342-78-31, e-mail: zzdw@zzdw.koszalin.pl.
2.	Na mocy art. 37 ust. 1 lit. a RODO Administrator wyznaczył Inspektora Ochrony Danych Osobowych, z którym można się kontaktować pod adresem e-mail: iod@zzdw.koszalin.pl – Anna Stefanów.
3.	Pani/Pana dane osobowe przetwarzane będą na postawie art. 6 ust. 1 lit. c RODO  w związku z  art. 40 ust. 1 i 2 pkt Ustawy z dnia 21 marca 1985 r. o drogach publicznych (Dz. U. 2017 r. poz. 2222 ze zm.)  w celu wydania decyzji administracyjnej i przechowywane przez okres ustalony w jednolitym rzeczowym wykazie akt obowiązującym w Zachodniopomorskim Zarządzie Dróg Wojewódzkich.
4.	W rozumieniu art. 4 ust. 9 RODO odbiorcami Pani/Pana danych będą jednostki upoważnione.
5.	Przysługuje Pani/Panu prawo dostępu do treści danych, ich sprostowania, oraz prawo do wniesienia skargi 
do organu nadzorczego, którym jest Urząd Ochrony Danych Osobowych z siedzibą w Warszawie
6.	Dane udostępnione przez Panią/Pana nie będą podlegały udostępnieniu podmiotom trzecim. 
7.	Dane udostępnione przez Panią/Pana nie będą podlegały profilowaniu.