…………………………………………..………… 				……………………….………………………………..
………………………………………………..……					        (miejscowość i data)
…………………………………………..…………  
 (jednostka wprowadzająca organizację ruchu)  

							Urząd Marszałkowski
							Województwa Zachodniopomorskiego
							Wydział Infrastruktury i Transportu
							ul. Marszałka Piłsudzkiego 40
							70-421 Szczecin

Komenda Wojewódzka Policji
							w Szczecinie
							Wydział Ruchu Drogowego
							ul. Welecka 2
							72-006 Mierzyn

Zachodniopomorski Zarząd
							Dróg Wojewódzkich
							ul. Szczecińska 31
							75-122 Koszalin

ZAWIADOMIENIE
o wprowadzeniu ………………………… organizacji ruchu drogowego
             (stałej/tymczasowej)  
Zgodnie z § 12 ust. 1 rozporządzenia Ministra Infrastruktury w sprawie szczegółowych warunków zarządzania ruchem na drogach oraz wykonywania nadzoru nad tym zarządzaniem, informuje się
o wprowadzeniu ww. organizacji ruchu dotyczącej: ……………………………………..………………………..………....
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………,
               (należy podać wszystkie istotne informacje, takie jak: numery dróg, nazwy miejscowości i ulic, odcinek drogi, kilometraż)
zatwierdzonej pismem znak: ………………………………………………………………………. z dnia ………………..………….
Organizacja ruchu zostanie wprowadzona  w dniu ……………..……….. na okres od dnia ………….………………
do dnia ………….………………

…………………………………………………..
      (pieczęć i podpis)