…..……………………………
                                                                                                                                                                       (miejscowość, dnia)
	
Inwestor: 
(oznaczenia Inwestora/wnioskodawcy, adres Inwestora, nr tel.)		       
………………………………..…………................
………………………………..…………................
………………………………..…………................
……………………………………………………..
Pełnomocnik:
(w przypadku wyznaczenia Pełnomocnika zgodnie
z art. 33 § 1 KPA (tekst jednolity: Dz. U. 2024 poz. 572 ze zmianami)
oznaczenie Pełnomocnika Inwestora ze wskazaniem adresu do korespondencji, nr tel.)
………………………………..…………................ 
………………………………..…………................	
………………………………..…………................

Zachodniopomorski Zarząd Dróg Wojewódzkich 
w Koszalinie
                                   ul. Szczecińska 31, 75-122 Koszalin

WNIOSEK

Wnoszę o wydanie w oparciu art. 29 ust. 1 Ustawy z dnia 21.03.1985 r. o drogach publicznych (tekst jednolity: Dz. U. 2024 poz. 320 ze zmianami) zezwolenia na lokalizację / przebudowę istniejącego* zjazdu:

z drogi wojewódzkiej nr:......................., działka/i nr: .............................  ,

w obrębie / miejscowości:..........................................

do działki oznaczonej numerem ewidencyjnym........................ ,

w obrębie / miejscowości:.........................................

Nieruchomość ta jest obecnie wykorzystywana na cele............................................................................
 
Po wybudowaniu / przebudowie istniejącego*zjazdu sposób wykorzystania nieruchomości nie ulegnie zmianie / ulegnie zmianie*.

Przeznaczenie inwestycyjne będzie polegało na (opis zagospodarowania podłączanej do drogi nieruchomości - budownictwo mieszkaniowe jednorodzinne, wielorodzinne, usługowe, handlowe, cele rolne, itp.):
........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Przebudowa zjazdu będzie polegała na:
........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Ze zjazdu głównie będą korzystać pojazdy (określić rodzaj np. osobowe, dostawcze, ciężarowe) ……………………………………………………………………………………………………………

 Niepotrzebne skreślić*

Do niniejszego wniosku załączam:

1.	kopię dokumentu stwierdzającego tytuł prawny do nieruchomości (np. odpis księgi wieczystej prowadzonej dla nieruchomości lub ewidencji gruntów). W przypadku złożenia oryginału, dokument ten podlega zwrotowi wyłącznie na żądanie strony po zakończeniu postępowania. Brak udokumentowania tytułu prawnego do nieruchomości będzie skutkowało odmową wydania zgody na budowę lub przebudowę zjazdu,
2.	decyzję o warunkach zabudowy (o ile została wydana) lub wypis i wyrys z miejscowego planu zagospodarowania przestrzennego wraz z informacją odnośnie przewidzianego w planie sposobu obsługi komunikacyjnej obszaru, na którym położona jest przedmiotowa nieruchomość lub zaświadczenie o braku miejscowego planu zagospodarowania przestrzennego oraz decyzji o warunkach zabudowy wydane przez Gminę bądź Urząd Miasta,
3.	kopię aktualnej mapy zasadniczej w skali 1:500 lub 1:1000 obejmującej zakres przedmiotowej nieruchomości w nawiązaniu do drogi wojewódzkiej z zaznaczonym proponowanym miejscem lokalizacji zjazdu i widocznymi granicami nieruchomości, której wniosek dotyczy – 2 szt.,
4.	pełnomocnictwo (oryginał lub urzędowo poświadczony odpis pełnomocnictwa zgodnie z art. 33 §3 Ustawy z dnia 14.06.1960 r. Kodeksu postępowania administracyjnego) w przypadku, gdy sprawę prowadzi inna osoba niż inwestor,
5.	dla udzielonego pełnomocnictwa potwierdzenie wniesienia opłaty skarbowej w wysokości 17 zł zawierające wskazanie sprawy, której dotyczy ta opłata. Obowiązkowi wniesienia opłaty skarbowej 
nie podlegają pomioty wymienione w art. 7 Ustawy o opłacie skarbowej (tekst jednolity: Dz. U. 2023 poz. 2111 ze zmianami). Opłatę dokonuje się w kasie Urzędu Miasta w Koszalinie lub na rachunek bankowy: mBank S.A. Oddział Korporacyjny w Koszalinie 07 1140 1137 0000 2444 4400 1033,
6.	potwierdzenie wniesienia opłaty skarbowej w wysokości 82 zł za wydanie zgody na lokalizacje zjazdu 
do obiektów budowlanych nie zwolnionych z opłaty skarbowej. Zgodnie z art. 2 ust. 1 pkt 2 Ustawy 
z dnia 16.11.2006 r. o opłacie skarbowej (tekst jednolity: Dz. U. 2023 poz. 2111 ze zmianami) nie podlega w/w opłacie wydanie zezwolenia w sprawach budownictwa mieszkaniowego. Obowiązkowi wniesienia opłaty skarbowej nie podlegają również pomioty wymienione w art. 7 Ustawy o opłacie skarbowej. Opłatę dokonuje się w kasie Urzędu Miasta w Szczecinie lub na rachunek bankowy: 
PKO BP S.A.  20 1020 4795 0000 9302 0277 9429.

……………………………………………...................…………
(podpis i pieczęć imienna inwestora/pełnomocnika inwestora lub
czytelny podpis inwestora/pełnomocnika inwestora)

Klauzula informacyjna 
dot. wniosku o wydanie warunków na budowę/przebudowę zjazdu z drogi wojewódzkiej

Zgodnie z art. 13 ust. 1 i 2 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. 
w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych) (Dz. Urz. UE L 119 
z 04.05.2016, str. 1), dalej „RODO”, informuję, że:

1.	Administratorem Pani/Pana danych osobowych jest: Zachodniopomorski Zarząd Dróg Wojewódzkich, 75-122 Koszalin, ul. Szczecińska 31, reprezentowany przez Dyrektora. Z Administratorem można skontaktować się za pośrednictwem poczty e-mail: zzdw@zzdw.koszalin.pl, telefonicznie: (94) 34 27 831 lub osobiście w jego siedzibie.
2.	Inspektorem Ochrony Danych jest Pan Bartosz Biegus, tel. 535 888 873, e-mail: iod@zzdw.koszalin.pl. 
3.	Pani/Pana dane osobowe przetwarzane będą na podstawie:
a.	art. 6, ust. 1, lit. c RODO – wypełnienia obowiązku prawnego ciążącego na administratorze, w związku 
z powszechnie obowiązującym prawem, w celu związanym z postępowaniem o wydanie warunków na budowę/przebudowę zjazdu z drogi wojewódzkiej, zgodnie z art. 29 ustawy z dnia 21 marca 1985 r. o drogach publicznych (t. j. Dz. U. z 2024 r. poz. 320).
4.	Będziemy udostępniać Pani/Pana dane osobowe, wyłącznie wówczas jeśli będzie się to wiązało z realizacją uprawnienia bądź obowiązku wynikającego z przepisu powszechnie obowiązującego prawa.
5.	Pani/Pana dane osobowe będą przetwarzane przez okres: do dnia zakończenia postępowania, a następnie przez okres wskazany w obowiązującym u Administratora jednolitym rzeczowym wykazie akt stanowiącym załącznik do zarządzenia nr 1/2023 z dnia 3 stycznia 2023 roku Dyrektora Zachodniopomorskiego Zarządu Dróg Wojewódzkich w Koszalinie.
6.	Podanie przez Panią/Pana danych osobowych jest wymogiem ustawowym, jest Pani/Pan zobowiązana/zobowiązany przepisem prawa do ich podania. Konsekwencją niepodania przez Panią/Pana danych będzie niemożność realizacji wniosku.
7.	W odniesieniu do Pani/Pana danych osobowych decyzje nie będą podejmowane w sposób zautomatyzowany oraz nie będą profilowane, stosowanie do art. 22 RODO, 
8.	Pani/Pana dane osobowe nie będą przetwarzane poza Europejskim Obszarem Gospodarczym.
9.	Posiada Pani/Pan:
a.	prawo dostępu do danych (art. 15 RODO),
b.	prawo do sprostowania danych (art. 16 RODO),
c.	prawo do usunięcia danych (art. 17 RODO),
d.	prawo do ograniczenia przetwarzania danych (art. 18 RODO),
e.	prawo do wniesienia sprzeciwu wobec przetwarzania danych (art. 21 RODO),
f.	prawo do wniesienia skargi do organu nadzorczego tj. Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych, 
ul. Stawki 2, 00-193 Warszawa (art. 77 RODO).